2024년 본인부담상한제 적용방법, 신청방법, 환수대상 알아보기

안녕하세요!

건강도우미 우주파파입니다.

오늘은 본인부담상한제에 대해 살펴보겠습니다.

 

 

본인부담상한제란?

 

 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등 은 제외됩니다.

 

본인부담상한제 적용방법 및 예시

 

 

- 사전급여

 

 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는 경우 환자는 808만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

- 사전급여 본인부담상한제 최고상한액: 808만원

   ※ 사전급여 본인부담상한제 최고상한액(808만원) 적용 받은 사람이 요양병원 120일 초과 입원하는 경우 본인부담상한제 최고상한액은 1,050만원 적용되어 그 차액 분을 공단이 수진자에게 환수할 수 있습니다.

   ※ 요양기관에서 사전급여 본인부담상한제 최고상한액(808만원)을 초과하지 않음에도 청구하는 경우 사후점검을 통해 해당 요양기관에 환수할 수 있습니다.

 

 - 사후급여

 

 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음 해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

- 본인부담사후환급 적용예시

 

예시1)

Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)

※ 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용받음

 

예시2)

Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

 

 

 

 

본인부담상한제 초과금 지급 신청방법

 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에

진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.

 

※ 주의사항: 수진자(진료받은사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이나, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가 서류가 필요

 

환수대상

상한기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.

 

문의 : 해당 지사

• 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
• 공단요모조모 > 조직 및 인원 > 찾아오시는 길 > 지사 찾기

 

 

 

오늘은 본인부담액 상한제에 대해 알아보았습니다.

 

최근에는 병원 치료를 받고 나서 보험사에 청구 시

초과된 본인부담금상환금은 국가에서 환불드릴 예정이어서 

보장금액에서 제외하고 지급하는 경우가 있습니다.

 

나라에서 받을 거니 보험사에서는 안 주겠다는 이야기입니다.

 

위 내용 잘 확인하시어

본인의 보험료 분위와 상한액을 파악해 두시면 보험 청구 시 당황하지 않으실 겁니다. 

 

오늘도 좋은 정보 드리려고 노력한 우주파파였습니다.

읽어주셔서 감사합니다.

 

 

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※ 이 글은 건강보험공단의 자료와 보험청구 경험을 통해 작성해 보았습니다.